TIM MẠCH HỌC CA BỆNH 1: CHOÁNG VÁNG BỆNH SỬ: Một người đàn ông 75 tuổi được đưa đến bệnh viện trong tình trạng choáng váng. Ông ta vẫn cảm thấy mệt mỏi sau 30 phút kể từ lúc khởi phát. Thời gian trước thì tình trạng sức khỏe ông ta vẫn ổn định nhưng từ cách đây 6 tháng ông ta có vài lần té ngã nhưng không thường xuyên. Trong đó một số lần ông ta bị mất ý thức và không chắc chắn là mình đã mất ý thức trong bao lâu. Trong vài lần té ngã, ông ta khụy gối và trong những lần khác thì khi thấy chóng mặt, ông ta phải ngồi xuống nhưng không bị mất ý thức. Những cơn choáng váng thường xuyên diễn ra khi gắng sức. Nhưng có một hai lần khi đang ngồi ông ta vẫn bị. Ông ta mất khoảng 10-15 phút để tỉnh táo trở lại sau mỗi cơn choáng váng. Ông ấy sống một mình nên đa số những cơn choáng váng không được nhìn thấy. Trong một lần khi đang ở cùng cháu gái thì ông ta ngất. Do quá lo lắng nên cô ấy đã gọi cấp cứu. Cô ấy cứ tưởng là ông mình đã chết vì lúc đó da ông ta tái nhạt và xanh xao. Sau khi đến bệnh viện thì ông ta cũng tỉnh táo trở lại và được xuất viện với điện tâm đồ và X-quang ngực bình thường. Ông ấy không có tiền sử về đau ngực và đánh trống ngực. Ông ấy mắc bệnh gút và đi tiểu thường xuyên. Ông ta cũng được chẩn đoán phì đại tuyến tiền liệt lành tính nhưng không điều trị. Thỉnh thoảng ông dùng ibuprofen cho bệnh gút. Ông ta đã bỏ hút thuốc được 5 năm. Ông ta uống 5 đến 10 đơn vị cồn mỗi tuần, tương đương với 50-100ml cồn nguyên chất. Những cơn choáng váng và ngất không liên quan đến việc uống rượu bia. Không có tiền sử gia đình liên quan. Ông ta từng làm thợ điện. KHÁM BỆNH Da ông ấy nhợt nhạt và xanh xao với chỉ số huyết áp là 96/64 mmHg. Mạch 33 nhịp/phút, đều. Không phát hiện âm thổi. Áp lực tĩnh mạch cổ thỉnh thoảng tăng 3 cm. Không phù chân. Bắt được mạch ngoại vi ngoài trừ động mạch mu chân trái. Khám hệ hô hấp bình thường.
Câu hỏi: Đâu là nguyên nhân gây ra ngất? Điện tâm đồ cho thấy gì? TRẢ LỜI 1: Những lần ngất dường như không liên quan đến tư thế. Chúng là sự kết hợp của choáng váng và mất ý thức. Tình huống mà chúng ta thấy có liên quan đến mất đi màu sắc hồng hào của da. Điều đó có thể gợi ý về tình trạng giảm cung lượng tim thường liên quan đến loạn nhịp. Điều này rất có khả năng mặc dù không có triệu chứng tim mạch điển hình nào. Có thể khi cung lượng tim và tưới máu trở về bình thường ta có thể quan sát được da hồng hào trở lại. Chi tiết điện tâm đồ và X-quang ngực bình thường khi ông ấy nhập viện trong một lần không loại trừ khả năng dẫn truyền gián đoạn ở tim. Trong lần đó, có thể những triệu chứng vẫn chưa biểu hiện rõ rệt ra bên ngoài. Điện tâm đồ bên trên cho thấy block độ 3 hay block hoàn toàn. Có sự phân ly hoàn toàn của tần số tâm nhĩ và tâm thất là 33 nhịp/phút. Các cơn mất ý thức được gọi là các cơn Stokes–Adams được gây ra bởi nhịp nhanh tự giới hạn khi bắt đầu xuất hiện block hoặc vô tâm thu thoáng qua. Mặc dù trước đây những triệu chứng này xảy ra không liên tục nhưng hiện tại ông ấy đang ở tình trạng bị block tim hoàn toàn, ổn định và nếu tình trạng này tiếp tục, nhịp thất chậm sẽ đưa đến việc giảm cung lượng tim, điều này có thể gây ra mệt mỏi, choáng váng khi gắng sức hoặc suy tim. Việc suy giảm gián đoạn của những nhịp thoát có thể dẫn đến ngất.
Khi thăm khám, áp lực tĩnh mạch cảnh thỉnh thoảng tăng lên là những đợt sóng a 'đại bác' không liên tục khi tâm nhĩ phải co lại trong khi van ba lá đóng. Ngoài ra, cường độ của tiếng tim đầu tiên sẽ khác nhau.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Chẩn đoán phân biệt mất ý thức thoáng qua chia thành nguyên nhân thần kinh và mạch máu. Một nhân chứng rất hữu ích trong việc phân biệt. Nguyên nhân thần kinh là các dạng động kinh khác nhau, thường có các đặc điểm liên quan. Nguyên nhân mạch máu có liên quan đến giảm lưu lượng máu não cục bộ hoặc toàn bộ. Giảm cục bộ có thể xảy ra trong cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc thiểu năng tuần hoàn đốt sống thân nền. Giảm toàn bộ, thường là xanh xao, xảy ra với loạn nhịp, hạ huyết áp tư thế và ngất do phản xạ thần kinh phế vị. Nên điều trị bằng việc đặt máy tạo nhịp. Nếu nhịp ổn định trong block hoàn toàn, ta nên đặt một máy tạo nhịp vĩnh viễn sớm nhất có thể. Đây phải là hệ thống hai buồng tạo nhịp cho tâm nhĩ rồi đến tâm thất (DDD, cảm biến và tạo nhịp kép, được kích hoạt bởi cảm biến tâm nhĩ , bị ức chế bởi cảm biến của tâm thất) hoặc có thể là hệ thống tạo nhịp của tâm thất (VVI, tạo nhịp cho tâm thất, bị ức chế bởi cảm biến của tâm thất). Nếu có nghi ngờ về nhịp thoát thất thì nên đặt ngay máy tạo nhịp tạm thời.
NHỮNG ĐIỂM LƯU Ý: • Khi một bệnh nhân bị mất ý thức thoáng qua, việc hỏi bệnh sử cẩn thận từ một nhân chứng có thể giúp ích cho việc chẩn đoán. • Khám thông thường và điện tâm đồ không loại trừ được những rối loạn nhịp nghiêm trọng ngắt quãng. • Những sóng lớn trong áp lực tĩnh mạch cảnh thường là sóng v khổng lồ đều đặn trong hở van ba lá hoặc sóng a đại bác ngắt quãng trong block tim hoàn toàn.
CA BỆNH 2: ĐAU NGỰC BỆNH SỬ: Một nam kế toán 34 tuổi nhập viện vào khoa cấp cứu trong tình trạng đau ngực cấp tính. Thỉnh thoảng xuất hiện những cơn đau nhói vùng ngực trong 2 năm qua. Cơn đau hiện tại đã kéo dài 4 giờ bắt đầu từ 8 giờ tối và vẫn còn tiếp tục đau. Đau ở giữa ngực và lan sang 2 bên. Không có khó thở hoặc đánh trống ngực kèm theo. Đau giảm khi ngồi dậy và nghiên người ra trước. Anh ta đã uống 2 viên paracetamol trước đó vào lúc 9 giờ tối nhưng vẫn không giảm đau. Những cơn đau ngực trước đó chỉ thỉnh thoảng xảy ra và thường kéo dài từ 1 đến 2 giây và không có yếu tố khởi phát. Vị trí đau thường ở bên ngực trái nhưng nó cũng thường thay đổi. 2 tuần trước anh ấy có một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên kéo dài 4 ngày. Các triệu chứng bao gồm: đau họng, nghẹt mũi, hắt hơi và ho. Vợ và 2 con của anh ta cũng có những triệu chứng tương tự nhưng đã khỏi sau đó. Anh ấy có tiền sử đau nửa đầu. Về tiền căn gia đình, bố anh ấy bị nhồi máu cơ tim ở tuổi 51 và có mức cholesterol cao nhẹ khi đo. Mẹ và 2 chị của anh ấy (36 và 38 tuổi) khỏe mạnh. Sau cơn nhồi máu cơ tim của cha mình thì anh ta cũng đi đo nồng độ cholesterol máu là 5.1 mmol/L ( mức cho phép là thấp hơn 5.5 mmol/L). Anh ấy không hút thuốc và uống 15 đơn vị cồn mỗi tuần. KHÁM LÂM SÀNG Mạch: 75 lần/phút, huyết áp 124/78 mmHg, nhiệt độ 37,8 độ C. Không tìm thấy bất thường khi khám tim mạch và hô hấp. CẬN LÂM SÀNG X-quang ngực không phát hiện bất thường. Hemoglobin và bạch cầu trong giới hạn cho phép. Nồng độ creatine kinase tăng nhẹ. Những xét nghiệm sinh hóa khác không phát hiện bất thường. Sau đây là điện tâm đồ: Câu hỏi: Chẩn đoán là gì? Có nên cho thuốc kháng đông không? TRẢ LỜI 2: Những cơn đau ngực trước đó kéo dài 1 đến 2 giây dường như không đáng kể và không đáng lo ngại. Đau tim và những cơn đau nghiêm trọng khác thường kéo dài hơn và thường là những cơn đau ở vùng ngực trái thoáng qua. Tiền căn gia đình dương tính dẫn đến nguy cơ thiếu máu cơ tim cục bộ nhưng hoàn toàn không có một yếu tố nguy cơ nào khác từ bệnh sử của anh ấy và từ khám lâm sàng. Tư thế giảm đau khi ngồi dậy và cúi người ra trước là điển hình cho những cơn đau xuất phát từ ngoại tâm mạc. ECG cho thấy có sự xuất hiện của đoạn ST chênh lên và lõm lên trên, là điển hình cho viêm màng ngoài tim và khác với độ lồi lên của ST chênh lên trong nhồi máu cơ tim. Tiền sử vừa bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gợi ý về nguyên nhân có thể do vi rút. Những chủng vi rút liên quan đến viêm ngoại tâm mạc thường là Coxsakie B. Tuy không phát hiện tiếng cọ màng ngoài tim nhưng cũng không thể loại trừ được viêm màng ngoài tim. Tiếng cọ thường thay đổi về cường độ và không phải lúc nào cũng nghe thấy. Nếu nghi ngờ chẩn đoán thì ta thường nghe lại nhiều lần để tìm tiếng cọ. Viêm ngoại tâm mạc thường có viêm cơ tim kèm theo, điều đó giải thích cho việc tăng creatine kinase. Viêm ngoại tâm mạc thường xảy ra như một biến chứng của nhồi máu cơ tim nhưng nó thường diễn ra một hoặc vài ngày sau cơn nhồi máu và có tình trạng viêm kèm theo do sự chết của những tế bào cơ tim hoặc do hiệu ứng miễn dịch sau đó ( hội chứng Dressler). Viêm ngoại tâm mạc cũng có thể gây ra bởi những rối loạn mô liên kết, viêm động mạch, bệnh lao và cũng liên quan từ những ổ nhiễm trùng tại chổ khác hoặc khối u. Tuy nhồi máu cơ tim không thường diễn ra ở tuổi 34 những nó hoàn toàn có thể. Một số nguyên nhân đau ngực khác như đau thực quản, đau cơ xương không được gợi ý đến nhiều qua bệnh sử và thăm khám. Thuốc kháng đông khi được dùng trong tình trạng viêm ngoại tâm mạc sẽ làm tăng nhẹ nguy cơ xuất huyết màng ngoài tim và có thể dẫn đến chèn ép tim. Đó là tình trạng mà dịch (dịch tràn, máu hay mủ) xuất hiện trong khoang ngoại tâm mạc và chèn ép lên tim, gây ra tình trạng mạch nghịch với cường độ đập giảm khi hít vào, áp lực tĩnh mạch cổ tăng khi hít vào và tụt huyết áp. Về ca này, những bằng chứng ta có ủng hộ cho viêm ngoại tâm mạc vì thế không chỉ định kháng đông. Điện tâm đồ và enzyme nên được tiếp tục theo dõi, thường xuyên kiểm tra bệnh nhân để phát hiện chèn ép tim kịp thời và chỉ định thuốc giảm đau. Sự gia tăng của kháng thể kháng Coxsakie theo sau đó gợi ý về viêm ngoại tâm mạc do vi rút. Các triệu chứng và ECG sẽ ổn định sau 4 đến 5 ngày. Siêu âm tim có thể giúp kiểm tra sự tràn dịch màng ngoài tim cũng như chức năng tâm thất trái. Triệu chứng sẽ dẫn diệu đi khi nghỉ ngơi và dung thuốc kháng viêm không chứa steroid. NHỮNG ĐIỂM LƯU Ý • Đoạn ST chênh lên với lõm hướng lên trên là đặc điểm điển hình cho viêm ngoại tâm mạc. • Viêm ngoại tâm mạc do vi rút ở người trẻ thường do Coxsakie. • Viêm cơ tim có thể đi kèm với viêm ngoại tâm mạc nên chức năng cơ tim nên được đánh giá thông qua siêu âm và đánh giá tổn thương thông qua creatine kinase và troponin.
HealthCenter
Dự án cộng đồng về phát triển năng lực quản lý y tế trong khối tư nhân
